DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 3121 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

Fraudebestrijding steeds succesvoller door data-analyse
30 april 2018 [11:16], 2181 views

Fraudebestrijding steeds succesvoller door data-analyse

Nieuwe SAS-divisie moet organisaties helpen om verlies van miljarden euro’s te voorkomen. De combinatie van geavanceerde analytics-oplossingen en AI helpt de steeds comple [...]

 

Lees meer  

ABN AMRO kiest oplossingen Wolters Kluwer en SAS
8 maart 2018 [12:14], 1940 views

ABN AMRO kiest oplossingen Wolters Kluwer en SAS

Wolters Kluwer en SAS zijn geselecteerd door ABN AMRO om een volledig geïntegreerde software-oplossing voor finance, risk en rapportering aan toezichthouders te leve [...]

 

Lees meer  

Machine learning werpt een ander (dashboard) licht op de Paradise Papers
11 december 2017 [09:17], 2188 views

Machine learning werpt een ander (dashboard) licht op de Paradise Papers

Maar liefst 380 journalisten hebben sinds begin dit jaar 13 miljoen documenten uit de Paradise Papers onderzocht. Lees hoe de inzet van data science en machine learn [...]

 

Lees meer  

Fraudebestrijding in verzekeringswereld succesvoller door data-analyse
27 juli 2017 [12:43], 2363 views

Fraudebestrijding in verzekeringswereld succesvoller door data-analyse

Verzekeraars sporen steeds meer fraude op. Het Verbond van Verzekeraars geeft aan dat dit vooral te danken is aan data-analyse. Lees welke resultaten ve [...]

 

Lees meer  

Chartis bevestigt positie SAS als leider in model risk governance
24 maart 2017 [07:13], 2419 views

Chartis bevestigt positie SAS als leider in model risk governance

Analist Chartis heeft SAS uitgeroepen tot leider in Model Risk Governance. SAS kreeg de positie toebedeeld op basis van het complete portfolio en marktp [...]

 

Lees meer  

IFRS 9 & stresstesten: van een historische naar een toekomstgerichte benadering
20 januari 2017 [03:41], 5239 views

IFRS 9 & stresstesten: van een historische naar een toekomstgerichte benadering

De economische crisis van 2008 deed de bank- en financiële wereld op zijn grondvesten schudden en ook nu nog zijn de naschokken in de sector voelbaar. Hoe gaan we om met d [...]

 

Lees meer  

'Belastingdienst: broedplaats voor jong IT-talent'
11 januari 2017 [12:48], 5813 views

'Belastingdienst: broedplaats voor jong IT-talent'

De Belastingdienst is volop bezig met innovatie. Chief analytics officer Cyprian Smits vertelt over deze ontwikkelingen, de eigen 'broedkamer' en het aantrekken en behoude [...]

 

Lees meer  

5 manieren om met big data slimmer verzekeringsclaims te verwerken
16 december 2016 [10:00], 2233 views

5 manieren om met big data slimmer verzekeringsclaims te verwerken

Een analyse van big data kan verzekeraars helpen bij een vlottere en betere afhandeling van claims. Hier vijf aandachtsgebieden op een rij. 

 

Lees meer  

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 3122 views

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

Zorgverzekeraar DSW kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen.

 

 

Lees meer  

Voorbij de hype: 4 essentiële veranderingen door de GDPR
5 december 2016 [10:00], 3497 views

Voorbij de hype: 4 essentiële veranderingen door de GDPR

Expert Kalliopi Spyridaki legt uit waar organisaties op moeten letten bij de nieuwe Europese wetgeving voor de bescherming van persoonsgegevens.

 

 

Lees meer