DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6525 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6526 views

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

Zorgverzekeraar DSW kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen.

 

 

Lees meer  

Voorbij de hype: 4 essentiële veranderingen door de GDPR
5 december 2016 [10:00], 7574 views

Voorbij de hype: 4 essentiële veranderingen door de GDPR

Expert Kalliopi Spyridaki legt uit waar organisaties op moeten letten bij de nieuwe Europese wetgeving voor de bescherming van persoonsgegevens.

 

 

Lees meer  

Hoe kan analytics de wereld van de 'Narcos' veranderen?
23 november 2016 [04:26], 4740 views

Hoe kan analytics de wereld van de 'Narcos' veranderen?

In de hitserie ‘Narcos’ op Netflix zul je niet vaak de termen analytics of data-management tegenkomen. Toch zouden ze goed van pas zijn gekomen bij het opsporen van het dr [...]

 

Lees meer  

Accenture beloont Belastingdienst met prijs voor ‘Innovator of the Year’
3 november 2016 [02:37], 4176 views

Accenture beloont Belastingdienst met prijs voor ‘Innovator of the Year’

Vorige week werden door Accenture de Innovation Awards uitgedeeld. De prijs voor 'Innovator of the Year' ging naar chief analytics officer Cyprian Smits van de Belas [...]

 

Lees meer  

De belangrijkste tips om procurement fraud te bestrijden
7 september 2016 [04:07], 3841 views

De belangrijkste tips om procurement fraud te bestrijden

Procurement fraud of wel inkoopfraude, het is al zo oud als de weg naar Rome, maar wordt ook steeds professioneler. Wat zijn trends op dit gebied en hoe [...]

 

Lees meer  

Fraude: wat kunnen telecombedrijven leren van de bankenwereld?
30 augustus 2016 [09:47], 4325 views

Fraude: wat kunnen telecombedrijven leren van de bankenwereld?

Jaarlijks verliezen telecomoperators tot 40 miljard dollar aan fraude. Wat kunnen zij leren van banken in het bestrijden hiervan?

 

Lees meer  

Wat hebben Pokémon Go en identiteitsfraude met elkaar te maken?
29 augustus 2016 [10:42], 5119 views

Wat hebben Pokémon Go en identiteitsfraude met elkaar te maken?

“Als je gaat hardlopen, wil je dan even mijn iPhone met je meenemen?” Pokémon Go is niet meer weg te denken uit het hoofd van mijn zoon. Hoe meer meters [...]

 

Lees meer  

Verzekeraars let op: ook fraudeurs zijn dol op digitaal
11 juli 2016 [10:16], 4528 views

Verzekeraars let op: ook fraudeurs zijn dol op digitaal

Verzekeraars investeren veel in digitalisering om tegemoet te komen aan de eisen van de consument en efficiënter zaken te kunnen doen. Dit brengt helaas ook meer ris [...]

 

Lees meer  

Telecomfraude en Fado: treurige melodieën maar ook hoop
13 juni 2016 [10:03], 6571 views

Telecomfraude en Fado: treurige melodieën maar ook hoop

Recent kwam een groot aantal telecom operators samen in Lissabon, stad van de Fado. Besproken werd hoe oude en nieuwe fraude in de branche kan worden opgespoor [...]

 

Lees meer  

GARP event IFRS 9 - Bereid je voor op de nieuwe standaard
9 juni 2016 [06:43], 6468 views

GARP event IFRS 9 - Bereid je voor op de nieuwe standaard

De IFRS 9-standaard eist van banken dat zij voor 2018 hun processen aanpassen om een juiste manier verantwoording af te kunnen leggen op het gebied van credit risk. Om met [...]

 

Lees meer