DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6526 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

SAS is leider in credit risk management voor banken
18 mei 2016 [02:06], 6089 views

SAS is leider in credit risk management voor banken

Chartis heeft SAS uitgeroepen tot leider in systemen voor credit risk management voor banken. De analist geeft aan dat banken die de oplossingen van SAS gebrui [...]

 

Lees meer  

Stress testing: van kostenpost naar kans
24 maart 2016 [10:43], 4803 views

Stress testing: van kostenpost naar kans

Stress testing is al sinds 2009 onderdeel van de dagelijkse praktijk van financiële instellingen. De eisen worden steeds strenger en de impact hiervan op organisatie [...]

 

Lees meer  

Hoe maak je stresstesten efficiënter?
4 februari 2016 [09:41], 7812 views

Hoe maak je stresstesten efficiënter?

De kosten van compliance en risicomanagement is een hot topic bij banken. De focus zou alleen niet moeten liggen op de kosten, maar op het efficiënter inrichten van [...]

 

Lees meer  

Waarom staat de klant niet centraal bij fraudedetectie?
31 december 2015 [09:44], 4409 views

Waarom staat de klant niet centraal bij fraudedetectie?

Ieder bedrijf zegt dat de klant centraal staat. Toch lijkt deze gedachte niet van toepassing als het om fra [...]

 

Lees meer  

Fraudebestrijding; waarom dweilen met de kraan open? –  2
9 december 2015 [09:34], 4764 views

Fraudebestrijding; waarom dweilen met de kraan open? – 2

Hoe iemand tot fraude komt en welk type fraudeurs we kunnen onderscheiden weten we. Maar hoe zorg je dat het bestrijden van fraude geen zaak blijft van dweilen met d [...]

 

Lees meer  

Laurentian Bank combineert gegevens om fraude en witwassen tegen te gaan
20 november 2015 [12:36], 3744 views

Laurentian Bank combineert gegevens om fraude en witwassen tegen te gaan

Laurentian Bank of Canada beheert meer dan 33 miljard dollar aan activa en heeft 3800 medewerkers in dienst. De bank zet een nieuwe standaard voor het beheer van ver [...]

 

Lees meer  

Witwassen en fraude: de verborgen kant van handelsfinanciering
19 november 2015 [10:12], 4515 views

Witwassen en fraude: de verborgen kant van handelsfinanciering

Handelsfinanciering is een populair doelwit voor fraudeurs en witwassers die worden aangetrokken door de enorme bedragen die in deze sector omgaan. De schade kan oplopen t [...]

 

Lees meer  

4 technologietrends voor het tegengaan van fraude
17 november 2015 [02:03], 4345 views

4 technologietrends voor het tegengaan van fraude

Ondanks enorme investeringen in cybersecurity-technologie wordt de gemiddelde tijd om een ‘inbraak’ te detecteren nog steeds aangemerkt in dagen of maanden. Deze 4 t [...]

 

Lees meer  

Fraudebestrijding; waarom dweilen met de kraan open?
16 november 2015 [03:43], 5885 views

Fraudebestrijding; waarom dweilen met de kraan open?

In iedere euro die je ergens voor betaalt zit 5 cent om de kosten van fraude op te vangen. Het bestrijden van fraude lijkt een kwestie van dweilen met de kraan open. [...]

 

Lees meer  

Hoe pak je de inbreker die al binnen is?
30 oktober 2015 [09:37], 3331 views

Hoe pak je de inbreker die al binnen is?

Stel je eens voor dat indringers zich ongemerkt toegang hebben verschaft tot het bedrijfsnetwerk. En wat deze aan schade kunnen aanrichten zonder dat dit wordt opgem [...]

 

Lees meer