DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6527 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

Cybercriminelen, hoe worden we ze de baas?
8 oktober 2015 [10:22], 4400 views

Cybercriminelen, hoe worden we ze de baas?

Alleen al in Nederland kost fraude jaarlijks 30 miljard, ofwel 10% van de Rijksbegroting. Meestal kan pas achteraf onderzoek ingesteld worden, waardoor de gemiddelde [...]

 

Lees meer  

Cybercriminelen nog steeds sneller dan banken
16 juli 2015 [03:09], 3293 views

Cybercriminelen nog steeds sneller dan banken

De verschuiving naar online en mobiel betalen is positief voor zowel banken als hun klanten. Door de snelheid en openheid is internetbankieren weliswaar gemakkelijke [...]

 

Lees meer  

Scenarioplanning voor uw barbecue
10 juli 2015 [11:01], 5983 views

Scenarioplanning voor uw barbecue

Stel u wilt barbecueën dit weekend. Zou u dan naar een slager gaan waar u bij de ingang al moet afrekenen nog voordat u weet of hij het gewenste vlees kan leveren?

 

Lees meer  

BTW-fraude tegengaan? Het begint met goede voorzorgsmaatregelen
15 juni 2015 [12:00], 4541 views

BTW-fraude tegengaan? Het begint met goede voorzorgsmaatregelen

Europese landen verloren alleen al in 2012 177 miljard euro door BTW-fraude. Dit is 16 procent van de totaal verwachte BTW-inkomsten van de 26 lid-staten. Maar waar begin [...]

 

Lees meer  

Inzet van Analytics bespaart douane kosten en brengt effectiviteit in grenscontrole
2 februari 2015 [02:11], 11601 views

Inzet van Analytics bespaart douane kosten en brengt effectiviteit in grenscontrole

Jaarlijks lopen de EU-lidstaten miljarden euro's mis door ontduiking van invoerrechten, btw, accijns, verbruiksbelasting en andere heffingen. De douane heeft slechts beper [...]

 

Lees meer  

Zero days is geen science fiction film
29 december 2014 [01:51], 27509 views

Zero days is geen science fiction film

Begin oktober had ik het genoegen om mee te mogen werken aan het Fraude Film Festival. Met The Eye in Amsterdam als entourage en een introductie door minister Ivo Opstelte [...]

 

Lees meer  

Analytical Bank: Uitdaging met vele kansen
1 december 2014 [10:39], 29948 views

Analytical Bank: Uitdaging met vele kansen

Tijdens het SAS Forum stond de afsluitende Round Table over de Analytical Bank [...]

 

Lees meer  

Een nieuwe verdedigingslinie in de strijd tegen verzekeringsfraude
20 november 2014 [06:03], 29236 views

Een nieuwe verdedigingslinie in de strijd tegen verzekeringsfraude

Verzekeringsfraude is in opkomst. Het is in de afgelopen vijf jaar met een forse 25 procent toegenomen, blijkt uit statistieken die in 2013 zijn gepubliceerd door het Verb [...]

 

Lees meer  

Bouwen aan vertrouwen in cijfers; repareer het dak als de zon schijnt
6 augustus 2014 [09:05], 11712 views

Bouwen aan vertrouwen in cijfers; repareer het dak als de zon schijnt

In de praktijk zie je dikwijls dat processen voor datakwaliteit bij financiële instellingen nog steeds niet zijn gestandaardiseerd terwijl hier veel (tijd-) winst geboekt [...]

 

Lees meer  

Risk scoring helpt douane bij identificeren verdachte reizigers en ladingen
25 juli 2014 [09:20], 29430 views

Risk scoring helpt douane bij identificeren verdachte reizigers en ladingen

Risk scoring helpt douane bij identificeren verdachte reizigers en ladingen
Bij het bewaken van onze grenzen staat de douane doorgaans voor een lastige keuze: voeren [...]

 

Lees meer