DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6523 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

Chartis bevestigt leidende positie SAS in Operational Risk voor financiële sector
26 juni 2014 [12:00], 15380 views

Chartis bevestigt leidende positie SAS in Operational Risk voor financiële sector

Chartis, onderzoeksbureau gespecialiseerd in risk technology, roept SAS uit tot leider op het gebied van Operational Risk Management Systems for Financial Services. Volgen [...]

 

Lees meer  

Stress testen: kijk verder dan de airbag!
30 mei 2014 [09:50], 11159 views

Stress testen: kijk verder dan de airbag!

Om (onvoorziene) toekomstige verliezen te kunnen opvangen is het voor banken essentieel een zo goed mogelijk beeld te vormen van mogelijke scenario's. In Amerika spenderen [...]

 

Lees meer  

Holistische benadering van risico essentieel
25 februari 2014 [08:40], 14840 views

Holistische benadering van risico essentieel

Met de dreiging van financiële criminaliteit en onder druk van toenemende wettelijke controles, zijn effectief risicobeheer en detectie essentieel. Laura Hutton, director [...]

 

Lees meer  

SAS in top Chartis RiskTech100 report
28 januari 2014 [09:02], 6471 views

SAS in top Chartis RiskTech100 report

Op basis van topposities in de categorieën ‘core technology’, banking en credit risk, pakte SAS de tweede plaats in de prestigieuze Chartis’ RiskTech100rankings. Deze jaar [...]

 

Lees meer  

Analytics helpt bij handhaving belastingwetgeving
7 november 2013 [09:08], 11158 views

Analytics helpt bij handhaving belastingwetgeving

Het handhaven van belastingwetgeving zou heel eenvoudig moeten zijn. Mensen en  bedrijven geven hun inkomsten aan, er wordt berekend wat ze moeten betalen en de betaling w [...]

 

Lees meer  

Graydon credit scoring: geen black box!
31 oktober 2013 [08:22], 24443 views

Graydon credit scoring: geen black box!

Afgelopen maand werd Nederland opgeschrikt door het faillissement van een zeer bekende en vertrouwde onderneming: de reisorganisatie OAD uit Holten. Een faillissement dat [...]

 

Lees meer  

Chartis: banken zouden één platform moeten inzetten voor risk-intelligence
10 oktober 2013 [08:41], 11333 views

Chartis: banken zouden één platform moeten inzetten voor risk-intelligence

Internationaal analistenbureau Chartis pleit in zijn nieuwste rapport Credit Risk Mana [...]

Lees meer  

Risk Congres 2013, Fraudebeheersing & Incident Management
2 oktober 2013 [09:07], 9428 views

Risk Congres 2013, Fraudebeheersing & Incident Management

Het platform Banking & Finance organiseert regelmatig congressen onder de noemer risk@360degrees. Doel va [...]

 

Lees meer  

De psychologie van financiële modellen
31 januari 2013 [08:21], 11960 views

De psychologie van financiële modellen

Psychologisch onderzoek toont overtuigend aan dat mensen vaak onbewust besluiten nemen enoordelen vormen. Ons onbewuste brein is voortdurend actief en slechts af en toe wo [...]

 

Lees meer  

Inflatierisico: Een win-win-situatie?
24 januari 2013 [08:18], 9193 views

Inflatierisico: Een win-win-situatie?

De financiële crisis blijft het allesoverheersende zakennieuws. Economen en de media leggen de nadruk op de enorme risico's, toch lijken er onverwachte mogelijkheden te zij [...]

 

Lees meer