DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6524 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

SAS opnieuw ‘Category Leader’ in Chartis’ GRC Solutions 2012
15 januari 2013 [08:14], 16676 views

SAS opnieuw ‘Category Leader’ in Chartis’ GRC Solutions 2012

Ook dit jaar heeft Onderzoeksbureau Chartis, gespecialiseerd op het gebied van 'risk technology', SAS weer g [...]

 

Lees meer  

Banken beperken kredietrisico’s met High- Performance Analytics
8 november 2012 [08:04], 10420 views

Banken beperken kredietrisico’s met High- Performance Analytics

Bij grootschalige kredietverstrekkingen, hypotheken, creditcard-diensten en andere financiële producten lopen banken een groot risico dat al het uitgeleende geld plus rent [...]

 

Lees meer  

HSBC gebruikt realtime fraudedetectie voor optimale klantservice en -bescherming
2 november 2012 [08:26], 23458 views

HSBC gebruikt realtime fraudedetectie voor optimale klantservice en -bescherming

"Stel: je hebt je hele familie uitgenodigd voor een goed diner. De rekening komt en met een zwierig gebaar overhandig je je creditcard. Je neemt het laatste slokje wijn en [...]

 

Lees meer  

SAS voorop in Basel III technologie
28 september 2012 [08:55], 7507 views

SAS voorop in Basel III technologie

SAS is een van de category leaders in Chartis Research's eerste "RiskTech Quadrant for Basel III" rapport. SAS, specialist in business analytics, komt in het leiderskwadra [...]

 

Lees meer  

SAS en ACFE organiseren seminar over fraudebestrijding
4 september 2012 [08:48], 9877 views

SAS en ACFE organiseren seminar over fraudebestrijding

Berichten over fraude zijn dagelijks in het nieuws. Het aantal fraudegevallen groeit en de methodes zijn steeds geavanceerder. SAS en de ACFE organiseren daarom op 13 sept [...]

 

Lees meer  

Nieuwe versie van SAS Enterprise GRC vereenvoudigt compliance
15 mei 2012 [09:57], 6992 views

Nieuwe versie van SAS Enterprise GRC vereenvoudigt compliance

Voldoen aan strengere wet- en regelgeving vergt real-time risicobeheer

Het  consequent naleven van regelgeving en eisen vereist een uitgebreide en continu [...]

 

Lees meer  

Bankconsortium voor kredietdata PECDC implementeert SAS Business Analytics
10 mei 2012 [08:53], 22141 views

Bankconsortium voor kredietdata PECDC implementeert SAS Business Analytics

SAS en Capgemini leveren infrastructuur voor real-time inzicht in kredietrisico's

PECDC, wereldwijd bancair consortium op het gebied van kredietgegevens, optimalis [...]

 

Lees meer  

Verzekeraar P & V Groep: Solvency II voor structureel risicobeheer
16 april 2012 [09:47], 9393 views

Verzekeraar P & V Groep: Solvency II voor structureel risicobeheer

De coöperatieve P & V Groep, met 1800 medewerkers de zesde grootste verzekeringsgroep in België, heeft de implementatie van de Solvency II-richtlijn gebruikt om - op b [...]

 

Lees meer  

Betekent Basel III het einde van de kredietmodellen?
16 maart 2012 [08:17], 11125 views

Betekent Basel III het einde van de kredietmodellen?

Basel III, met de eis dat banken een risico-gewogen berekening maken van hun activa om zo het gewenste kapitaalniveau te bepalen, zal leiden tot ingrijpende veranderingen [...]

 

Lees meer  

Danske Bank bouwt voort op cultuur van risicobewustzijn
14 maart 2012 [08:31], 9068 views

Danske Bank bouwt voort op cultuur van risicobewustzijn

Bij elke bank zijn het risicobeheer en solvabiliteitseisen nauw met elkaar verbonden. Immers, de solvabiliteit geeft aan in hoeverre een bank in staat is het risico van ve [...]

 

Lees meer