DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6577 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

Compliancy, auto's en 15 centimeter ijs
5 maart 2012 [08:16], 24820 views

Compliancy, auto's en 15 centimeter ijs

De financiële sector zucht en steunt onder alle wet- en regelgeving. Je bent nog niet compliant met regel een, of regel twee en regel drie dienen zich alweer aan. Critici [...]

 

Lees meer  

Solvency II, Basel III...  RISK II?
17 januari 2012 [01:56], 29392 views

Solvency II, Basel III... RISK II?

"Europa, Noord-Amerika en een derde continent naar keuze..."
Veel mensen zullen deze zin direct herkennen als een onderdeel van het populaire bordsp [...]

 

Lees meer  

Zou de financiële sector meer kunnen doen met hun modellen als ze zelf eens wat meer (innovatie) zouden lenen?
29 november 2011 [10:42], 29460 views

Zou de financiële sector meer kunnen doen met hun modellen als ze zelf eens wat meer (innovatie) zouden lenen?

Terwijl de Basel-akkoorden de aandacht van de financiële markten weten vast te houden, zijn veel fin [...]

 

Lees meer  

Chartis bevestigt opnieuw SAS' leidende positie in risk en compliance
23 november 2011 [09:26], 7724 views

Chartis bevestigt opnieuw SAS' leidende positie in risk en compliance

SAS onderscheidt zich door geavanceerde analytics, compleet datamanagement, superieure rapportages

Onderzoeksbu [...]

Lees meer  

Risico's? ja, graag!
26 januari 2011 [10:54], 5750 views

Risico's? ja, graag!

Er is wellicht geen woord wat in de corporate wereld de laatste jaren zo onbegrepen is als het woord 'risico'. Bij risico's denk je al snel aan alles wat er mis kan gaan, [...]

 

Lees meer  

Hoe LeasePlan zich aan de Basel II richtlijnen houdt
3 januari 2011 [09:03], 8976 views

Hoe LeasePlan zich aan de Basel II richtlijnen houdt

De internationale wagenparkbeheerder LeasePlan heeft een banklicentie en dus moeten zij ook voldoen aan de Basel II richtlijnen. Dit betekent onder andere dat de organisa [...]

 

Lees meer  

Opsporen van claimfraude
17 november 2010 [05:49], 26773 views

Opsporen van claimfraude

Hoe de kosten van garantieregelingen te beperken

Wereldwijd besteden fabrikanten met elkaar meer dan [...]

 

Lees meer  

Uw klanten, hou ze in de gaten!
4 oktober 2010 [02:19], 27798 views

Uw klanten, hou ze in de gaten!

Er was ooit een tijd dat bedrijven zich konden veroorloven minder beleefd zijn. Ontevreden klanten zouden wellicht mopperen tegen een paar vrienden, stoppen met kopen, maa [...]

 

Lees meer  

U de jager, zij de prooi!
1 oktober 2010 [03:21], 16101 views

U de jager, zij de prooi!

Technologie is mooi, maar in de handen van de verkeerde mensen ook heel gevaarlijk. De komst van het internet maakt heel veel mogelijk, ook voor fraudeurs. Het aantal geva [...]

 

Lees meer  

Geen stress
1 oktober 2010 [03:16], 22527 views

Geen stress

De bancaire wereld heeft er gelukkig weer een setje regels bij. Elke bank moet voortaan geregeld op voor de stress test.  Alsof het overeind blijven in een turbulente mark [...]

 

Lees meer