DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework
8 december 2016 [10:00], 6578 views
Door Redactie

DSW bestrijdt zorgfraude met SAS Fraud Framework

DSW biedt gemakkelijk toegankelijke en betaalbare zorg van hoge kwaliteit. Helaas heeft de zorgverzekeraar ook te maken met fraude zowel vanuit zorgverleners als klanten. DSW besteedt veel aandacht aan fraudebestrijding en kijkt continu naar innovatieve manieren om het aantal fraudegevallen terug te dringen. Daarom werkt DSW met het SAS Fraud Framework.

Bij fraude door verzekerden gaat het onder meer om het indienen van valse nota's en het onder een andere naam (laten) declareren. Maar ook zorgverleners maken zich schuldig aan het declareren van behandelingen die niet zijn verleend of veranderen van de omschrijving van de geboden hulp.

Hypothese

“Fraude en ongepast gebruik van zorg is een toenemend probleem bij iedere verzekeraar”, vertelt Ivo van den Berg, Teamleider BI & Analytics. “Om het proces van het opsporen en bestrijden te optimaliseren, zochten we een oplossing die ons hierbij kon ondersteunen.” DSW werkte voorheen sterk hypothesegedreven en met losstaande onderzoeken. “Daarmee mis je echter zaken die buiten je hypothese vallen. Ook is het heel lastig om verbanden tussen behandelingen en aanbieders in kaart te brengen. Er werden bovendien nog veel beslissingen genomen alleen op basis van ervaring, terwijl we juist ook willen handelen op basis van data en feiten.” Mede dankzij de goede ervaringen van een collega-zorgverzekeraar koos DSW voor het SAS Fraud Framework. “Het eerste project met het framework was een analyse van de (potentiële) verspilling en fraude in de mondzorg. Daarbij hebben we de data van alle declaraties van tandartsen tegen het licht gehouden. Dit was een domein waar we al redelijk veel kennis hadden van wie er waarschijnlijk onjuist declareerden. Zo konden we vrij eenvoudig testen of het framework ook aangaf wat we al wisten. Dit bleek het geval waardoor er groen licht was om ook met andere zorgdomeinen aan de slag te gaan.”

Andere domeinen

Het mooie van het SAS Fraud Framework vindt Van den Berg dat elementen uit modellen die zijn gebouwd voor mondzorg, ook kunnen worden ingezet op andere domeinen. “We kunnen bijvoorbeeld het analysemodel voor het verschil in kosten tussen zorgverleners op iedere discipline toepassen. Dit scheelt veel tijd. Bij fysiotherapeuten kunnen we al heel snel zien of ze standaard meer behandelingen leveren dan hun collega’s. Maar natuurlijk gaat dit niet voor alle zaken op. Zo is het opsporen van fraude door huisartsen een complex proces, omdat je te maken hebt met doorverwijzingen naar andere zorgverleners. Daarvoor werken we ook met heel specifieke modellen.”

Betere detectie 

De oplossing van SAS heeft DSW geholpen data beter te benutten en het aantal ‘false positives’ omlaag te brengen. “We hadden al het idee dat we met het SAS Fraud Framework meer detecteerden, maar het is ook prettig dit bevestigd te zien. Daarmee kunnen we ons nog beter richten op fraudemeldingen die echt de moeite waard zijn om verder te onderzoeken.” Als je eenmaal je detectie goed hebt ingericht, kost het volgens Van den Berg veel minder moeite om fraude op te sporen. “Mede omdat het proces van het terugvorderen van onterechte betalingen erg tijdrovend en duur is, is juist detectie erg belangrijk. In die zin is voorkomen beter dan genezen, omdat je als verzekeraar dan nog op tijd het gesprek met de zorgverlener aan kunt gaan en nieuwe ondoelmatige of onrechtmatige declaraties kunt tegengaan.”

%MCEPASTEBIN%

 

Reacties

Santander voorkomt fraude bij aanvraag leningen
21 juli 2010 [10:28], 34167 views

Santander voorkomt fraude bij aanvraag leningen

Santander Consumer Finance Benelux, onderdeel van de Santander Group, een van 's werelds grootste financiële instellingen, gaat SAS Fraud Framework toepassen op kredietaan [...]

 

Lees meer  

Los Angeles spoort fraude kinderbijslag op
20 juli 2010 [08:49], 40959 views

Los Angeles spoort fraude kinderbijslag op

Dichtstbevolkte county in de VS zet analytics in om fraude te bestrijden

De autoriteiten in Los Angeles County, de dichtstbevolkte county in de VS, heb [...]

 

Lees meer