Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ
4 december 2014 [10:33], 24259 views
Door Redactie

Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ

Nederland heeft misschien het best werkende gezondheidszorgsysteem ter wereld, maar behoort ook tot de landen met de hoogste zorgkosten per hoofd van de bevolking. En de zorguitgaven blijven stijgen, door meer, betere en duurdere zorg. Daarom zijn verspilling, oneigenlijk gebruik en fraude gevoelige thema's, omdat ze zowel de betaalbaarheid van zorg als de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd ondermijnen. CZ, de derde grootste zorgverzekeraar van Nederland, loopt met behulp van het SAS Fraude Framework voorop in het monitoren van de effectiviteit en legitimiteit van zorg. Marnix Suijkerbuijk, directeur Zorg- en Declaratieservice bij CZ: "Met intelligente analyses zijn we alert op zowel foutieve en onterechte declaraties als fraude. Voorkomen is nu eenmaal altijd beter dan genezen."

Van correctief aanspreken naar proactief detecteren

Zorgkostenbeheersing is belangrijk om de zorg op lange termijn betaalbaar te houden. De bedrijfsvoering van CZ is vanuit een risico-analytische aanpak omgeven met op beheersing gerichte controles en maatregelen. Daartoe wordt altijd verband gelegd tussen de geleverde zorgprestatie en de kosten. "We willen de doelmatigheid van zorg bevorderen en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Als een prestatie en de gedeclareerde kosten niet met elkaar overeenkomen, kan sprake zijn van onrechtmatig handelen. Hierbij onderscheiden we onrechtmatig handelen per vergissing ofwel oneigenlijk gebruik en bewust onrechtmatig handelen ofwel fraude."

"Met SAS hebben we ons analytisch vermogen versterkt. Daardoor kan CZ het traditionele systeem van pay and chase gaan verleggen naar prepayment-controle." Marnix Suijkerbuijk Directeur Zorg- en Declaratieservice CZ

 

CZ spant zich in om de processen rond de declaraties voor verzekerden te verbeteren. "We hebben een gedifferentieerde en programmatische aanpak ontwikkeld waarmee we sneller kunnen inspelen op onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe voorziet het SAS Fraude Framework in een combinatie van geavanceerde data-analyse, datamining en netwerkanalyse. Met dit platform hebben we ons analytisch vermogen versterkt en bieden we een geavanceerde aanvulling op de huidige businessrules en tariefcontroles. Daardoor kunnen we het traditionele systeem van pay and chase in de toekomst verder gaan verleggen naar prepayment-controle. Dit houdt in dat we mogelijk onterechte declaraties vaker proactief detecteren en daar direct over in gesprek kunnen gaan met de zorgverleners."

Hybride benadering

De cijfers onderstrepen dat het bij fraudedetectie gaat om het zoeken naar de spreekwoordelijke speld in een hooiberg. In 2013 leidde de uitvoering van achterafcontroles bij zorgaanbieders tot een terugvordering van ruim 65 miljoen euro. Hier komt nog 6 miljoen euro bij die als fraude aangemerkt kan worden.Wat detectie van fraude, ondoelmatigheid en misbruik zo lastig maakt is niet alleen de medische codering, maar ook het feit dat fouten vaak al in het begin van het zorgregistratietraject ontstaan. Dat terwijl zorgverzekeraars de declaraties vaak pas na betaling kunnen controleren.

"De traditionele controle van declaraties is zeer arbeidsintensief, ook voor zorgaanbieders zelf. Bovendien was het erg moeilijk om patronen en verbanden in de enorme brei data te onderkennen. Met de geavanceerde methoden van SAS kunnen we centraal analyses uitvoeren op de grootst mogelijke dataset. Zo sorteert analyse van declaraties en declaratiegedrag van zorgverleners het meeste effect. We kunnen bijvoorbeeld datamining toepassen op alle nota's in onze systemen. Declaraties die afwijken van reguliere patronen komen nu sneller naar boven. Zo kun je veel verder kijken dan alleen naar de voor de hand liggende gevallen. En SAS biedt nog veel meer analytische mogelijkheden."
"Het is nu mogelijk om declaraties te beoordelen op basis van business rules, anomaliedetectie, voorspellende modellen én netwerkanalyse. Met SAS kan ons team eigen modellen en scenario's ontwikkelen om mogelijke afwijkingen te detecteren. De hybride aanpak vergroot de alertheid op foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe zou ik altijd adviseren om met een multidisciplinair team te werken, waarin naast data-analisten bijvoorbeeld ook  medische professionals deelnemen. Een andere les die we hebben geleerd, is dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat de opvolging het  uiteindelijke resultaat bepaalt. Zaak dus om de juiste balans tussen de analyses en de daarop volgende activiteiten te vinden."

Zorgkostenbeheersing 2.0

Vergroten van het analytisch vermogen is slechts één pijler onder de 'zorgkostenbeheersing 2.0-aanpak 'van CZ. "We combineren dit met beleid en communicatie, zodat alle medewerkers alert zijn op signalen van verzekerden over onjuiste declaraties. Ook betrekken we onze 3,4 miljoen verzekerden actief bij het controleren van zorgnota's. Om deze klantparticipatie te vergroten, kunnen verzekerden in Mijn CZ ook signalen van mogelijke vergissingen en misstanden melden, zodat die door ons opgevolgd kunnen worden.
Het totale effect van de nieuwe aanpak zal zich naar verwachting op termijn bewijzen. "In de eerste projecten is de kracht van SAS aangetoond voor declaraties van de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie. Het werkterrein is nu uitgebreid naar de declaratieprocessen voor medische hulpmiddelen en farmacie. Daarna nemen we ook huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en mondzorg onder de loep. Want waar het om tegengaan van verspilling en onrechtmatige zorgkosten gaat, is stilstaan wat ons betreft geen optie."

Bekijk hier een video-interview met Marnix Suijkerbuijk.

 

 

Reacties

Deze blog gaat verhuizen!
14 juli 2020 [08:44], 4645 views

Deze blog gaat verhuizen!

Vanaf 1 augustus vind je onze blogs over business analytics, AI en machine learning op Hidden Insights.

 

Lees meer  

Zanders wordt SAS Premium Partner in financieel risicomanagement
23 september 2019 [09:51], 4394 views

Zanders wordt SAS Premium Partner in financieel risicomanagement

Sneller waarde leveren aan klanten door bundeling expertise Zanders en kracht SAS Risk & Finance-oplossingen

 

Lees meer  

Geeks of the world: unite!
3 juni 2019 [06:00], 7317 views

Geeks of the world: unite!

Geeks unite at the SAS Analytics Forum and at SAS Curiosity Forum! They will broadcast all their expertise and insights they have gathered from the marvelous world of Mach [...]

 

Lees meer  

Treant Zorggroep zet data steeds slimmer in
21 mei 2019 [11:24], 6490 views

Treant Zorggroep zet data steeds slimmer in

Met het SAS platform heeft Treant een stevig fundament gelegd voor datagedreven zorg.

 

Lees meer  

Algoritmes, de illusie van objectiviteit
6 mei 2019 [11:30], 8248 views

Algoritmes, de illusie van objectiviteit

Een vooroordeel is een typisch menselijk verschijnsel. We zijn allemaal bevooroordeeld, door onze eigen aard, en elke dag nemen we talloze beslissingen die ge [...]

 

Lees meer  

MWC19: van vouwbare mobieltjes en 5G tot AI
15 maart 2019 [12:21], 12477 views

MWC19: van vouwbare mobieltjes en 5G tot AI

Op het Mobile World Congress in Barcelona werden de laatste innovaties van de nog steeds zeer dynamische telecom industrie getoond.

 

Lees meer  

Kunnen organisaties met hun huidige Customer Data Platforms de juiste beslissingen nemen?
7 februari 2019 [10:09], 8638 views

Kunnen organisaties met hun huidige Customer Data Platforms de juiste beslissingen nemen?

Data stelt organisaties in staat betere beslissingen te nemen. Maar kunnen de organisaties met de Data Platforms die ze nu al gebruiken dit ook al doen?

 

Lees meer  

SAS benoemd tot leider in enterprise insight platforms door analistenbureau
24 januari 2019 [09:02], 9842 views

SAS benoemd tot leider in enterprise insight platforms door analistenbureau

SAS is door analistenbureau Forrester benoemd tot leider in Enterprise Insight Platforms. 

 

Lees meer  

Onze fitness-data delen met onze verzekeraar? Waarom ook niet?
2 januari 2019 [09:02], 9840 views

Onze fitness-data delen met onze verzekeraar? Waarom ook niet?

Een Amerikaanse verzekeraar beloont klanten die hun fitness-data delen. Daar komen praktische en privacygerelateerde bezwaren bij kijken, maar Mark Lambrecht ziet oo [...]

 

Lees meer  

SAS voor Containers:  snelheid, wendbaarheid en schaalbaarheid voor cloudimplementaties
29 november 2018 [12:22], 9334 views

SAS voor Containers: snelheid, wendbaarheid en schaalbaarheid voor cloudimplementaties

Er is een toenemende belangstelling voor op containers gebaseerde software.

 

Lees meer