Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ
4 december 2014 [10:33], 24761 views
Door Redactie

Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ

Nederland heeft misschien het best werkende gezondheidszorgsysteem ter wereld, maar behoort ook tot de landen met de hoogste zorgkosten per hoofd van de bevolking. En de zorguitgaven blijven stijgen, door meer, betere en duurdere zorg. Daarom zijn verspilling, oneigenlijk gebruik en fraude gevoelige thema's, omdat ze zowel de betaalbaarheid van zorg als de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd ondermijnen. CZ, de derde grootste zorgverzekeraar van Nederland, loopt met behulp van het SAS Fraude Framework voorop in het monitoren van de effectiviteit en legitimiteit van zorg. Marnix Suijkerbuijk, directeur Zorg- en Declaratieservice bij CZ: "Met intelligente analyses zijn we alert op zowel foutieve en onterechte declaraties als fraude. Voorkomen is nu eenmaal altijd beter dan genezen."

Van correctief aanspreken naar proactief detecteren

Zorgkostenbeheersing is belangrijk om de zorg op lange termijn betaalbaar te houden. De bedrijfsvoering van CZ is vanuit een risico-analytische aanpak omgeven met op beheersing gerichte controles en maatregelen. Daartoe wordt altijd verband gelegd tussen de geleverde zorgprestatie en de kosten. "We willen de doelmatigheid van zorg bevorderen en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Als een prestatie en de gedeclareerde kosten niet met elkaar overeenkomen, kan sprake zijn van onrechtmatig handelen. Hierbij onderscheiden we onrechtmatig handelen per vergissing ofwel oneigenlijk gebruik en bewust onrechtmatig handelen ofwel fraude."

"Met SAS hebben we ons analytisch vermogen versterkt. Daardoor kan CZ het traditionele systeem van pay and chase gaan verleggen naar prepayment-controle." Marnix Suijkerbuijk Directeur Zorg- en Declaratieservice CZ

 

CZ spant zich in om de processen rond de declaraties voor verzekerden te verbeteren. "We hebben een gedifferentieerde en programmatische aanpak ontwikkeld waarmee we sneller kunnen inspelen op onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe voorziet het SAS Fraude Framework in een combinatie van geavanceerde data-analyse, datamining en netwerkanalyse. Met dit platform hebben we ons analytisch vermogen versterkt en bieden we een geavanceerde aanvulling op de huidige businessrules en tariefcontroles. Daardoor kunnen we het traditionele systeem van pay and chase in de toekomst verder gaan verleggen naar prepayment-controle. Dit houdt in dat we mogelijk onterechte declaraties vaker proactief detecteren en daar direct over in gesprek kunnen gaan met de zorgverleners."

Hybride benadering

De cijfers onderstrepen dat het bij fraudedetectie gaat om het zoeken naar de spreekwoordelijke speld in een hooiberg. In 2013 leidde de uitvoering van achterafcontroles bij zorgaanbieders tot een terugvordering van ruim 65 miljoen euro. Hier komt nog 6 miljoen euro bij die als fraude aangemerkt kan worden.Wat detectie van fraude, ondoelmatigheid en misbruik zo lastig maakt is niet alleen de medische codering, maar ook het feit dat fouten vaak al in het begin van het zorgregistratietraject ontstaan. Dat terwijl zorgverzekeraars de declaraties vaak pas na betaling kunnen controleren.

"De traditionele controle van declaraties is zeer arbeidsintensief, ook voor zorgaanbieders zelf. Bovendien was het erg moeilijk om patronen en verbanden in de enorme brei data te onderkennen. Met de geavanceerde methoden van SAS kunnen we centraal analyses uitvoeren op de grootst mogelijke dataset. Zo sorteert analyse van declaraties en declaratiegedrag van zorgverleners het meeste effect. We kunnen bijvoorbeeld datamining toepassen op alle nota's in onze systemen. Declaraties die afwijken van reguliere patronen komen nu sneller naar boven. Zo kun je veel verder kijken dan alleen naar de voor de hand liggende gevallen. En SAS biedt nog veel meer analytische mogelijkheden."
"Het is nu mogelijk om declaraties te beoordelen op basis van business rules, anomaliedetectie, voorspellende modellen én netwerkanalyse. Met SAS kan ons team eigen modellen en scenario's ontwikkelen om mogelijke afwijkingen te detecteren. De hybride aanpak vergroot de alertheid op foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe zou ik altijd adviseren om met een multidisciplinair team te werken, waarin naast data-analisten bijvoorbeeld ook  medische professionals deelnemen. Een andere les die we hebben geleerd, is dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat de opvolging het  uiteindelijke resultaat bepaalt. Zaak dus om de juiste balans tussen de analyses en de daarop volgende activiteiten te vinden."

Zorgkostenbeheersing 2.0

Vergroten van het analytisch vermogen is slechts één pijler onder de 'zorgkostenbeheersing 2.0-aanpak 'van CZ. "We combineren dit met beleid en communicatie, zodat alle medewerkers alert zijn op signalen van verzekerden over onjuiste declaraties. Ook betrekken we onze 3,4 miljoen verzekerden actief bij het controleren van zorgnota's. Om deze klantparticipatie te vergroten, kunnen verzekerden in Mijn CZ ook signalen van mogelijke vergissingen en misstanden melden, zodat die door ons opgevolgd kunnen worden.
Het totale effect van de nieuwe aanpak zal zich naar verwachting op termijn bewijzen. "In de eerste projecten is de kracht van SAS aangetoond voor declaraties van de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie. Het werkterrein is nu uitgebreid naar de declaratieprocessen voor medische hulpmiddelen en farmacie. Daarna nemen we ook huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en mondzorg onder de loep. Want waar het om tegengaan van verspilling en onrechtmatige zorgkosten gaat, is stilstaan wat ons betreft geen optie."

Bekijk hier een video-interview met Marnix Suijkerbuijk.

 

 

Reacties

Hoe verandert de technologische ontwikkeling de strategie van toezicht en handhaving?
23 november 2018 [09:21], 3498 views

Hoe verandert de technologische ontwikkeling de strategie van toezicht en handhaving?

Big data, data analytics, Internet of Things, cryptomunten, blockchain, kunstmatige intelligentie, FinTech en robotisering spelen een steeds belangrijkere rol in het [...]

 

Lees meer  

De data-economie is geen all-you-can-eat-buffet meer
19 november 2018 [03:01], 10399 views

De data-economie is geen all-you-can-eat-buffet meer

Voorheen was er een beetje een all you can eat aanpak, waar je gewoon alle data gebruikte die je maar kon vinden. Nu moeten we effectief nadenk [...]

 

Lees meer  

Organisaties innovatiever door inzichten uit analytics
8 november 2018 [10:46], 10140 views

Organisaties innovatiever door inzichten uit analytics

72 procent erkent de voordelen van analytics, maar bij slechts 39 procent is het de kern van hun bedrijfsstrategie

 

Lees meer  

De Volksbank besteedt beheer SAS-analyseplatform uit aan OCS Consulting
30 oktober 2018 [10:18], 7163 views

De Volksbank besteedt beheer SAS-analyseplatform uit aan OCS Consulting

De Volksbank heeft het technisch beheer van haar SAS-analyseplatform uitbesteed aan OCS Consulting.

 

Lees meer  

Notilyze neemt SaasNow over
10 oktober 2018 [10:01], 8681 views

Notilyze neemt SaasNow over

Met de overname van SaasNow kan Notilyze de ambitie om analytics binnen handbereik van ieder bedrijf en iedere business professional te brengen, verder vormgeven.

 

Lees meer  

Ethisch raamwerk rondom AI-gebruik
19 september 2018 [04:24], 9029 views

Ethisch raamwerk rondom AI-gebruik

Organisaties werken aan een meer ethisch en verantwoordelijk gebruik van artificial intelligence Onderzoek van SAS, Accenture, Intel en Forbes Insights wijst uit dat [...]

 

Lees meer  

Honderdduizenden variabelen naar een unieke DNA Fingerprint: een stap naar ‘personalized medicine’
13 augustus 2018 [10:30], 11081 views

Honderdduizenden variabelen naar een unieke DNA Fingerprint: een stap naar ‘personalized medicine’

Zijn data scientists in staat om nieuwe inzichten te halen uit genetische data van de patiënt, met als doel om kanker beter te begrijpen en behandelingen beter [...]

 

Lees meer  

Innovaties in een data gedreven samenleving
13 juni 2018 [09:00], 12149 views

Innovaties in een data gedreven samenleving

Innovaties in een data gedreven samenleving: van een grotere overlevingskans bij vroeggeboortes tot een leven lang genieten van voetbal. Op donderdag 31 mei vond de [...]

 

Lees meer  

Hoe DHL meer grip krijgt op veranderende omstandigheden
8 mei 2018 [11:26], 10117 views

Hoe DHL meer grip krijgt op veranderende omstandigheden

Logistiek dienstverlener DHL onderzoekt de mogelijkheden om data analytics toe te passen op operationeel niveau om direct in te kunnen spelen op veranderende omstand [...]

 

Lees meer  

SAS Data Science & Analytics Day op 31 mei
2 mei 2018 [09:01], 13820 views

SAS Data Science & Analytics Day op 31 mei

Innovatief gebruik van analytics verandert de wereld. De SAS Data Science and Analytics Day op 31 mei biedt organisaties nieuwe inzichten en ideeën die bijdragen aan de ‘a [...]

 

Lees meer