Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ
4 december 2014 [10:33], 24759 views
Door Redactie

Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ

Nederland heeft misschien het best werkende gezondheidszorgsysteem ter wereld, maar behoort ook tot de landen met de hoogste zorgkosten per hoofd van de bevolking. En de zorguitgaven blijven stijgen, door meer, betere en duurdere zorg. Daarom zijn verspilling, oneigenlijk gebruik en fraude gevoelige thema's, omdat ze zowel de betaalbaarheid van zorg als de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd ondermijnen. CZ, de derde grootste zorgverzekeraar van Nederland, loopt met behulp van het SAS Fraude Framework voorop in het monitoren van de effectiviteit en legitimiteit van zorg. Marnix Suijkerbuijk, directeur Zorg- en Declaratieservice bij CZ: "Met intelligente analyses zijn we alert op zowel foutieve en onterechte declaraties als fraude. Voorkomen is nu eenmaal altijd beter dan genezen."

Van correctief aanspreken naar proactief detecteren

Zorgkostenbeheersing is belangrijk om de zorg op lange termijn betaalbaar te houden. De bedrijfsvoering van CZ is vanuit een risico-analytische aanpak omgeven met op beheersing gerichte controles en maatregelen. Daartoe wordt altijd verband gelegd tussen de geleverde zorgprestatie en de kosten. "We willen de doelmatigheid van zorg bevorderen en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Als een prestatie en de gedeclareerde kosten niet met elkaar overeenkomen, kan sprake zijn van onrechtmatig handelen. Hierbij onderscheiden we onrechtmatig handelen per vergissing ofwel oneigenlijk gebruik en bewust onrechtmatig handelen ofwel fraude."

"Met SAS hebben we ons analytisch vermogen versterkt. Daardoor kan CZ het traditionele systeem van pay and chase gaan verleggen naar prepayment-controle." Marnix Suijkerbuijk Directeur Zorg- en Declaratieservice CZ

 

CZ spant zich in om de processen rond de declaraties voor verzekerden te verbeteren. "We hebben een gedifferentieerde en programmatische aanpak ontwikkeld waarmee we sneller kunnen inspelen op onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe voorziet het SAS Fraude Framework in een combinatie van geavanceerde data-analyse, datamining en netwerkanalyse. Met dit platform hebben we ons analytisch vermogen versterkt en bieden we een geavanceerde aanvulling op de huidige businessrules en tariefcontroles. Daardoor kunnen we het traditionele systeem van pay and chase in de toekomst verder gaan verleggen naar prepayment-controle. Dit houdt in dat we mogelijk onterechte declaraties vaker proactief detecteren en daar direct over in gesprek kunnen gaan met de zorgverleners."

Hybride benadering

De cijfers onderstrepen dat het bij fraudedetectie gaat om het zoeken naar de spreekwoordelijke speld in een hooiberg. In 2013 leidde de uitvoering van achterafcontroles bij zorgaanbieders tot een terugvordering van ruim 65 miljoen euro. Hier komt nog 6 miljoen euro bij die als fraude aangemerkt kan worden.Wat detectie van fraude, ondoelmatigheid en misbruik zo lastig maakt is niet alleen de medische codering, maar ook het feit dat fouten vaak al in het begin van het zorgregistratietraject ontstaan. Dat terwijl zorgverzekeraars de declaraties vaak pas na betaling kunnen controleren.

"De traditionele controle van declaraties is zeer arbeidsintensief, ook voor zorgaanbieders zelf. Bovendien was het erg moeilijk om patronen en verbanden in de enorme brei data te onderkennen. Met de geavanceerde methoden van SAS kunnen we centraal analyses uitvoeren op de grootst mogelijke dataset. Zo sorteert analyse van declaraties en declaratiegedrag van zorgverleners het meeste effect. We kunnen bijvoorbeeld datamining toepassen op alle nota's in onze systemen. Declaraties die afwijken van reguliere patronen komen nu sneller naar boven. Zo kun je veel verder kijken dan alleen naar de voor de hand liggende gevallen. En SAS biedt nog veel meer analytische mogelijkheden."
"Het is nu mogelijk om declaraties te beoordelen op basis van business rules, anomaliedetectie, voorspellende modellen én netwerkanalyse. Met SAS kan ons team eigen modellen en scenario's ontwikkelen om mogelijke afwijkingen te detecteren. De hybride aanpak vergroot de alertheid op foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe zou ik altijd adviseren om met een multidisciplinair team te werken, waarin naast data-analisten bijvoorbeeld ook  medische professionals deelnemen. Een andere les die we hebben geleerd, is dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat de opvolging het  uiteindelijke resultaat bepaalt. Zaak dus om de juiste balans tussen de analyses en de daarop volgende activiteiten te vinden."

Zorgkostenbeheersing 2.0

Vergroten van het analytisch vermogen is slechts één pijler onder de 'zorgkostenbeheersing 2.0-aanpak 'van CZ. "We combineren dit met beleid en communicatie, zodat alle medewerkers alert zijn op signalen van verzekerden over onjuiste declaraties. Ook betrekken we onze 3,4 miljoen verzekerden actief bij het controleren van zorgnota's. Om deze klantparticipatie te vergroten, kunnen verzekerden in Mijn CZ ook signalen van mogelijke vergissingen en misstanden melden, zodat die door ons opgevolgd kunnen worden.
Het totale effect van de nieuwe aanpak zal zich naar verwachting op termijn bewijzen. "In de eerste projecten is de kracht van SAS aangetoond voor declaraties van de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie. Het werkterrein is nu uitgebreid naar de declaratieprocessen voor medische hulpmiddelen en farmacie. Daarna nemen we ook huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en mondzorg onder de loep. Want waar het om tegengaan van verspilling en onrechtmatige zorgkosten gaat, is stilstaan wat ons betreft geen optie."

Bekijk hier een video-interview met Marnix Suijkerbuijk.

 

 

Reacties

Fraudebestrijding steeds succesvoller door data-analyse
30 april 2018 [11:16], 9978 views

Fraudebestrijding steeds succesvoller door data-analyse

Nieuwe SAS-divisie moet organisaties helpen om verlies van miljarden euro’s te voorkomen. De combinatie van geavanceerde analytics-oplossingen en AI helpt de steeds comple [...]

 

Lees meer  

Datavisualisatie brengt humanitaire problemen in beeld
10 april 2018 [06:59], 10195 views

Datavisualisatie brengt humanitaire problemen in beeld

SAS heeft de krachten gebundeld met Global GoalsCast om de ernstige problemen waarmee de mensheid wordt geconfronteerd in beeld te brengen met datavisualisaties.

 

Lees meer  

Belfius werkt samen met SAS aan innovatie met data
8 februari 2018 [05:20], 12497 views

Belfius werkt samen met SAS aan innovatie met data

Na jarenlange samenwerking gaat Belgische bank Belfius  nog ee [...]

 

Lees meer  

Wat krijg je als je liefde, wiskunde en AI combineert?
1 februari 2018 [03:12], 10013 views

Wat krijg je als je liefde, wiskunde en AI combineert?

Liefde en wiskunde. Je kunt bijna geen onderwerpen vinden die verder van elkaar afstaan. Toch bewees Hannah Fry dat wiskunde kan helpen om het geheim van een succesv [...]

 

Lees meer  

Gebruik DevOps ook voor je analytische modellen
27 december 2017 [10:48], 12138 views

Gebruik DevOps ook voor je analytische modellen

Nu bedrijven zich realiseren dat er waarde zit in hun data, willen steeds meer afdelingen een analytisch model. Maar hoe kun je aan die vraag voldoen?

 

Lees meer  

UMC Utrecht verhoogt kwaliteit zorg met toegepaste data-analyse
21 november 2017 [03:45], 13775 views

UMC Utrecht verhoogt kwaliteit zorg met toegepaste data-analyse

Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht) streeft de hoogste standaarden na als het gaat om patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en opleiding. Om dit v [...]

 

Lees meer  

Dit zijn de hoogtepunten van de Analytics Experience
31 oktober 2017 [10:05], 13901 views

Dit zijn de hoogtepunten van de Analytics Experience

De oprichter en CEO van SAS, Jim Goodnight, was er duidelijk over tijdens de Analytics Experience: “We leven in een nieuwe democratie van analytics. De macht van dat [...]

 

Lees meer  

Rampenbestrijding gebaat bij data-analyse over gedrag  donateurs
20 september 2017 [08:55], 23324 views

Rampenbestrijding gebaat bij data-analyse over gedrag donateurs

Amerika en de Caraïben zitten midden in het orkaanseizoen. Om te zorgen dat donaties aan slachtoffers goed terecht komen gebruikt Fidelity Charitable SAS Visual Anal [...]

 

Lees meer  

Hoe je als controller een citizen data scientist wordt
4 september 2017 [09:27], 14094 views

Hoe je als controller een citizen data scientist wordt

Hoe krijgt een controller de vereiste inzichten uit data zonder een technisch expert te zijn? Het antwoord: ontwikkel je tot citizen data scientist.

 

Lees meer  

Zo word je een analytical marketeer
23 augustus 2017 [11:52], 14727 views

Zo word je een analytical marketeer

De tijd waarin creativiteit bovenaan de wish list stond voor de ideale marketeer is voorgoed voorbij. Je hebt tegenwoordig meer nodig om te slagen. Dit zijn de [...]

 

Lees meer