Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ
4 december 2014 [10:33], 24762 views
Door Redactie

Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ

Nederland heeft misschien het best werkende gezondheidszorgsysteem ter wereld, maar behoort ook tot de landen met de hoogste zorgkosten per hoofd van de bevolking. En de zorguitgaven blijven stijgen, door meer, betere en duurdere zorg. Daarom zijn verspilling, oneigenlijk gebruik en fraude gevoelige thema's, omdat ze zowel de betaalbaarheid van zorg als de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd ondermijnen. CZ, de derde grootste zorgverzekeraar van Nederland, loopt met behulp van het SAS Fraude Framework voorop in het monitoren van de effectiviteit en legitimiteit van zorg. Marnix Suijkerbuijk, directeur Zorg- en Declaratieservice bij CZ: "Met intelligente analyses zijn we alert op zowel foutieve en onterechte declaraties als fraude. Voorkomen is nu eenmaal altijd beter dan genezen."

Van correctief aanspreken naar proactief detecteren

Zorgkostenbeheersing is belangrijk om de zorg op lange termijn betaalbaar te houden. De bedrijfsvoering van CZ is vanuit een risico-analytische aanpak omgeven met op beheersing gerichte controles en maatregelen. Daartoe wordt altijd verband gelegd tussen de geleverde zorgprestatie en de kosten. "We willen de doelmatigheid van zorg bevorderen en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Als een prestatie en de gedeclareerde kosten niet met elkaar overeenkomen, kan sprake zijn van onrechtmatig handelen. Hierbij onderscheiden we onrechtmatig handelen per vergissing ofwel oneigenlijk gebruik en bewust onrechtmatig handelen ofwel fraude."

"Met SAS hebben we ons analytisch vermogen versterkt. Daardoor kan CZ het traditionele systeem van pay and chase gaan verleggen naar prepayment-controle." Marnix Suijkerbuijk Directeur Zorg- en Declaratieservice CZ

 

CZ spant zich in om de processen rond de declaraties voor verzekerden te verbeteren. "We hebben een gedifferentieerde en programmatische aanpak ontwikkeld waarmee we sneller kunnen inspelen op onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe voorziet het SAS Fraude Framework in een combinatie van geavanceerde data-analyse, datamining en netwerkanalyse. Met dit platform hebben we ons analytisch vermogen versterkt en bieden we een geavanceerde aanvulling op de huidige businessrules en tariefcontroles. Daardoor kunnen we het traditionele systeem van pay and chase in de toekomst verder gaan verleggen naar prepayment-controle. Dit houdt in dat we mogelijk onterechte declaraties vaker proactief detecteren en daar direct over in gesprek kunnen gaan met de zorgverleners."

Hybride benadering

De cijfers onderstrepen dat het bij fraudedetectie gaat om het zoeken naar de spreekwoordelijke speld in een hooiberg. In 2013 leidde de uitvoering van achterafcontroles bij zorgaanbieders tot een terugvordering van ruim 65 miljoen euro. Hier komt nog 6 miljoen euro bij die als fraude aangemerkt kan worden.Wat detectie van fraude, ondoelmatigheid en misbruik zo lastig maakt is niet alleen de medische codering, maar ook het feit dat fouten vaak al in het begin van het zorgregistratietraject ontstaan. Dat terwijl zorgverzekeraars de declaraties vaak pas na betaling kunnen controleren.

"De traditionele controle van declaraties is zeer arbeidsintensief, ook voor zorgaanbieders zelf. Bovendien was het erg moeilijk om patronen en verbanden in de enorme brei data te onderkennen. Met de geavanceerde methoden van SAS kunnen we centraal analyses uitvoeren op de grootst mogelijke dataset. Zo sorteert analyse van declaraties en declaratiegedrag van zorgverleners het meeste effect. We kunnen bijvoorbeeld datamining toepassen op alle nota's in onze systemen. Declaraties die afwijken van reguliere patronen komen nu sneller naar boven. Zo kun je veel verder kijken dan alleen naar de voor de hand liggende gevallen. En SAS biedt nog veel meer analytische mogelijkheden."
"Het is nu mogelijk om declaraties te beoordelen op basis van business rules, anomaliedetectie, voorspellende modellen én netwerkanalyse. Met SAS kan ons team eigen modellen en scenario's ontwikkelen om mogelijke afwijkingen te detecteren. De hybride aanpak vergroot de alertheid op foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe zou ik altijd adviseren om met een multidisciplinair team te werken, waarin naast data-analisten bijvoorbeeld ook  medische professionals deelnemen. Een andere les die we hebben geleerd, is dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat de opvolging het  uiteindelijke resultaat bepaalt. Zaak dus om de juiste balans tussen de analyses en de daarop volgende activiteiten te vinden."

Zorgkostenbeheersing 2.0

Vergroten van het analytisch vermogen is slechts één pijler onder de 'zorgkostenbeheersing 2.0-aanpak 'van CZ. "We combineren dit met beleid en communicatie, zodat alle medewerkers alert zijn op signalen van verzekerden over onjuiste declaraties. Ook betrekken we onze 3,4 miljoen verzekerden actief bij het controleren van zorgnota's. Om deze klantparticipatie te vergroten, kunnen verzekerden in Mijn CZ ook signalen van mogelijke vergissingen en misstanden melden, zodat die door ons opgevolgd kunnen worden.
Het totale effect van de nieuwe aanpak zal zich naar verwachting op termijn bewijzen. "In de eerste projecten is de kracht van SAS aangetoond voor declaraties van de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie. Het werkterrein is nu uitgebreid naar de declaratieprocessen voor medische hulpmiddelen en farmacie. Daarna nemen we ook huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en mondzorg onder de loep. Want waar het om tegengaan van verspilling en onrechtmatige zorgkosten gaat, is stilstaan wat ons betreft geen optie."

Bekijk hier een video-interview met Marnix Suijkerbuijk.

 

 

Reacties

6 lessen voor het proces naar een analytische marketingorganisatie
21 juli 2017 [09:23], 15700 views

6 lessen voor het proces naar een analytische marketingorganisatie

Het is eindelijk zomer! Tijd om te ontspannen en een goed boek te lezen. Lees hier waarom ‘The Analytical Marketer’ zeker op je leeslijst zou moeten staan. 

 

Lees meer  

De KNVB analyseert het amateurseizoen 2016/2017
22 juni 2017 [08:13], 15137 views

De KNVB analyseert het amateurseizoen 2016/2017

Het voetbalseizoen voor de amateurs is ten einde. Een mooi moment voor de KNVB om terug te blikken en een analyse uit te voeren op alle data die over de 765.224 gesp [...]

 

Lees meer  

Datavisualisatie helpt Air France KLM bij transparant maken IT-kosten
20 juni 2017 [04:50], 20217 views

Datavisualisatie helpt Air France KLM bij transparant maken IT-kosten

De IT-divisie van KLM Air France was op zoek naar een manier om de IT-kosten van de luchtvaartmaatschappijen transparanter te maken. Lees hier waarom men onder andere koos [...]

 

Lees meer  

Meer vrouwen in het bestuur = meer vrouwen op het voetbalveld
8 juni 2017 [12:10], 16072 views

Meer vrouwen in het bestuur = meer vrouwen op het voetbalveld

Om meer vrouwen op het voetbalveld te krijgen moeten verenigingen meer vrouwen in hun bestuur opnemen. Dit is het advies waarmee vier studenten van de Rijksuniversit [...]

 

Lees meer  

Bereik de connected consument met het 3xC IoT-model
11 mei 2017 [10:07], 15034 views

Bereik de connected consument met het 3xC IoT-model

Hoe kun je als organisatie IoT-data gebruiken om je te onderscheiden en de connected klant te bereiken? Blue Hill Research licht toe hoe een IoT-model gebaseerd op 3 [...]

 

Lees meer  

Win-win cultuur sleutel naar digitale transformatie
5 mei 2017 [02:23], 10247 views

Win-win cultuur sleutel naar digitale transformatie

In het proces van digitale transformatie zorgt het gat tussen de business en IT regelmatig voor hoofdbrekens. Lees hoe een win-win cultuur dit gat kan dichten. 

 

Lees meer  

Big Data Analytics: het wiel uitvinden of een vliegwieleffect creëren?
26 april 2017 [11:24], 28247 views

Big Data Analytics: het wiel uitvinden of een vliegwieleffect creëren?

Ondanks veel goede initiatieven hebben veel bedrijven moeite echt de stap naar een datagedreven organisatie te maken. Een belangrijke factor hierin is dat velen zich [...]

 

Lees meer  

Amsterdam, Eneco en KNVB dagen data-professionals uit
24 april 2017 [10:49], 19229 views

Amsterdam, Eneco en KNVB dagen data-professionals uit

In de week van 6 tot 9 juni vindt de Eerste Dutch Data Science Week plaats. Onderdeel van het programma zijn data challenges waarbij de Gemeente Amsterd [...]

 

Lees meer  

Advanced analytics helpt Tele2 bij voorspellen churn
10 april 2017 [10:18], 12673 views

Advanced analytics helpt Tele2 bij voorspellen churn

De technologie is aanwezig en je hebt een gedreven team, maar hoe ga je nu daadwerkelijk aan de slag met advanced analytics? André van den Reek, Manager [...]

 

Lees meer  

Hoe benut je de kansen van het IoT?
21 maart 2017 [04:26], 12132 views

Hoe benut je de kansen van het IoT?

Omdat ondersteunende technologie steeds bereikbaarder wordt, zetten meer bedrijven in op het IoT. Maar geldt dat ook voor Nederlandse bedrijven? Om een antwoord te k [...]

 

Lees meer