Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ
4 december 2014 [10:33], 24760 views
Door Redactie

Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ

Nederland heeft misschien het best werkende gezondheidszorgsysteem ter wereld, maar behoort ook tot de landen met de hoogste zorgkosten per hoofd van de bevolking. En de zorguitgaven blijven stijgen, door meer, betere en duurdere zorg. Daarom zijn verspilling, oneigenlijk gebruik en fraude gevoelige thema's, omdat ze zowel de betaalbaarheid van zorg als de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd ondermijnen. CZ, de derde grootste zorgverzekeraar van Nederland, loopt met behulp van het SAS Fraude Framework voorop in het monitoren van de effectiviteit en legitimiteit van zorg. Marnix Suijkerbuijk, directeur Zorg- en Declaratieservice bij CZ: "Met intelligente analyses zijn we alert op zowel foutieve en onterechte declaraties als fraude. Voorkomen is nu eenmaal altijd beter dan genezen."

Van correctief aanspreken naar proactief detecteren

Zorgkostenbeheersing is belangrijk om de zorg op lange termijn betaalbaar te houden. De bedrijfsvoering van CZ is vanuit een risico-analytische aanpak omgeven met op beheersing gerichte controles en maatregelen. Daartoe wordt altijd verband gelegd tussen de geleverde zorgprestatie en de kosten. "We willen de doelmatigheid van zorg bevorderen en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Als een prestatie en de gedeclareerde kosten niet met elkaar overeenkomen, kan sprake zijn van onrechtmatig handelen. Hierbij onderscheiden we onrechtmatig handelen per vergissing ofwel oneigenlijk gebruik en bewust onrechtmatig handelen ofwel fraude."

"Met SAS hebben we ons analytisch vermogen versterkt. Daardoor kan CZ het traditionele systeem van pay and chase gaan verleggen naar prepayment-controle." Marnix Suijkerbuijk Directeur Zorg- en Declaratieservice CZ

 

CZ spant zich in om de processen rond de declaraties voor verzekerden te verbeteren. "We hebben een gedifferentieerde en programmatische aanpak ontwikkeld waarmee we sneller kunnen inspelen op onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe voorziet het SAS Fraude Framework in een combinatie van geavanceerde data-analyse, datamining en netwerkanalyse. Met dit platform hebben we ons analytisch vermogen versterkt en bieden we een geavanceerde aanvulling op de huidige businessrules en tariefcontroles. Daardoor kunnen we het traditionele systeem van pay and chase in de toekomst verder gaan verleggen naar prepayment-controle. Dit houdt in dat we mogelijk onterechte declaraties vaker proactief detecteren en daar direct over in gesprek kunnen gaan met de zorgverleners."

Hybride benadering

De cijfers onderstrepen dat het bij fraudedetectie gaat om het zoeken naar de spreekwoordelijke speld in een hooiberg. In 2013 leidde de uitvoering van achterafcontroles bij zorgaanbieders tot een terugvordering van ruim 65 miljoen euro. Hier komt nog 6 miljoen euro bij die als fraude aangemerkt kan worden.Wat detectie van fraude, ondoelmatigheid en misbruik zo lastig maakt is niet alleen de medische codering, maar ook het feit dat fouten vaak al in het begin van het zorgregistratietraject ontstaan. Dat terwijl zorgverzekeraars de declaraties vaak pas na betaling kunnen controleren.

"De traditionele controle van declaraties is zeer arbeidsintensief, ook voor zorgaanbieders zelf. Bovendien was het erg moeilijk om patronen en verbanden in de enorme brei data te onderkennen. Met de geavanceerde methoden van SAS kunnen we centraal analyses uitvoeren op de grootst mogelijke dataset. Zo sorteert analyse van declaraties en declaratiegedrag van zorgverleners het meeste effect. We kunnen bijvoorbeeld datamining toepassen op alle nota's in onze systemen. Declaraties die afwijken van reguliere patronen komen nu sneller naar boven. Zo kun je veel verder kijken dan alleen naar de voor de hand liggende gevallen. En SAS biedt nog veel meer analytische mogelijkheden."
"Het is nu mogelijk om declaraties te beoordelen op basis van business rules, anomaliedetectie, voorspellende modellen én netwerkanalyse. Met SAS kan ons team eigen modellen en scenario's ontwikkelen om mogelijke afwijkingen te detecteren. De hybride aanpak vergroot de alertheid op foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe zou ik altijd adviseren om met een multidisciplinair team te werken, waarin naast data-analisten bijvoorbeeld ook  medische professionals deelnemen. Een andere les die we hebben geleerd, is dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat de opvolging het  uiteindelijke resultaat bepaalt. Zaak dus om de juiste balans tussen de analyses en de daarop volgende activiteiten te vinden."

Zorgkostenbeheersing 2.0

Vergroten van het analytisch vermogen is slechts één pijler onder de 'zorgkostenbeheersing 2.0-aanpak 'van CZ. "We combineren dit met beleid en communicatie, zodat alle medewerkers alert zijn op signalen van verzekerden over onjuiste declaraties. Ook betrekken we onze 3,4 miljoen verzekerden actief bij het controleren van zorgnota's. Om deze klantparticipatie te vergroten, kunnen verzekerden in Mijn CZ ook signalen van mogelijke vergissingen en misstanden melden, zodat die door ons opgevolgd kunnen worden.
Het totale effect van de nieuwe aanpak zal zich naar verwachting op termijn bewijzen. "In de eerste projecten is de kracht van SAS aangetoond voor declaraties van de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie. Het werkterrein is nu uitgebreid naar de declaratieprocessen voor medische hulpmiddelen en farmacie. Daarna nemen we ook huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en mondzorg onder de loep. Want waar het om tegengaan van verspilling en onrechtmatige zorgkosten gaat, is stilstaan wat ons betreft geen optie."

Bekijk hier een video-interview met Marnix Suijkerbuijk.

 

 

Reacties

CFO in het publieke domein moet van controle naar sturing
28 februari 2017 [04:16], 11490 views

CFO in het publieke domein moet van controle naar sturing

Als je de functie van een CFO of controller in het publieke domein vergelijkt met deze rol in het bedrijfsleven kom je tot een interessante conclusie. 

 

Lees meer  

Eerste Dutch Data Science Week in juni
27 februari 2017 [10:20], 15497 views

Eerste Dutch Data Science Week in juni

De aandacht voor het vakgebied Data Science is snel toegenomen. Een centrale hub voor het delen van best practices en het aanjagen van innovatie ontbreekt echter. Om [...]

 

Lees meer  

Een tekort aan analytics-talent? Denk eens aan de citizen data scientist!
15 februari 2017 [03:59], 12558 views

Een tekort aan analytics-talent? Denk eens aan de citizen data scientist!

Heeft u ook moeite met het vinden van getalenteerde data scientists om data om te zetten in inzichten? Dan hebben we goed nieuws voor u. Dat is verleden tijd!

 

 

Lees meer  

5 manieren om met big data slimmer verzekeringsclaims te verwerken
16 december 2016 [10:00], 4531 views

5 manieren om met big data slimmer verzekeringsclaims te verwerken

Een analyse van big data kan verzekeraars helpen bij een vlottere en betere afhandeling van claims. Hier vijf aandachtsgebieden op een rij. 

 

Lees meer  

3 analytics-trends in de retailsector
29 november 2016 [11:34], 20395 views

3 analytics-trends in de retailsector

De feestdagen zijn de belangrijkste tijd van het jaar voor een retailer. Hoe maak je ze met analytics nog succesvoller? 

 

Lees meer  

Waarom marketeers zowel creatief als analytisch moeten zijn
7 november 2016 [11:20], 14693 views

Waarom marketeers zowel creatief als analytisch moeten zijn

Als marketeer kun je simpelweg niet meer of creatief zijn of analytisch. Om succesvol marketing te bedrijven moet je beide in huis hebben. 

 

Lees meer  

Early adopters IoT worstelen met dataverwerking en cultuuromslag
17 oktober 2016 [08:33], 12783 views

Early adopters IoT worstelen met dataverwerking en cultuuromslag

Wat kunnen andere organisaties leren van early adopters van IoT-toepassingen? En wat noemen zij als grootste uitdagingen? Lees het in dit onderzoek. 

 

Lees meer  

Wie is de Superman in jouw bedrijfsnetwerk?
10 oktober 2016 [04:36], 13255 views

Wie is de Superman in jouw bedrijfsnetwerk?

Het wegvallen van de intermediair maakt dat de wereld steeds platter wordt. Hoe ziet het ideale bedrijf eruit in deze platte wereld en hoe herleid je het s [...]

 

Lees meer  

SAS Forum: Analytics is Everywhere
7 oktober 2016 [09:27], 13171 views

SAS Forum: Analytics is Everywhere

Het thema van SAS Forum had dit jaar niet treffender kunnen zijn: Analytics is letterlijk overal. Dat gegeven liep afgelopen dinsdag als een rode draad door de dag h [...]

 

Lees meer  

OCS Consulting is SAS Reselling Partner of the Year 2016
5 oktober 2016 [03:36], 12503 views

OCS Consulting is SAS Reselling Partner of the Year 2016

OCS Consulting is uitgeroepen tot SAS Reselling Partner of the Year 2016. De award werd uitgereikt op SAS Forum Nederland.

 

Lees meer