Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ
4 december 2014 [10:33], 24763 views
Door Redactie

Geavanceerde analyses dragen bij aan betere beheersing zorgkosten bij CZ

Nederland heeft misschien het best werkende gezondheidszorgsysteem ter wereld, maar behoort ook tot de landen met de hoogste zorgkosten per hoofd van de bevolking. En de zorguitgaven blijven stijgen, door meer, betere en duurdere zorg. Daarom zijn verspilling, oneigenlijk gebruik en fraude gevoelige thema's, omdat ze zowel de betaalbaarheid van zorg als de solidariteit waarop het Nederlandse zorgstelsel is gebaseerd ondermijnen. CZ, de derde grootste zorgverzekeraar van Nederland, loopt met behulp van het SAS Fraude Framework voorop in het monitoren van de effectiviteit en legitimiteit van zorg. Marnix Suijkerbuijk, directeur Zorg- en Declaratieservice bij CZ: "Met intelligente analyses zijn we alert op zowel foutieve en onterechte declaraties als fraude. Voorkomen is nu eenmaal altijd beter dan genezen."

Van correctief aanspreken naar proactief detecteren

Zorgkostenbeheersing is belangrijk om de zorg op lange termijn betaalbaar te houden. De bedrijfsvoering van CZ is vanuit een risico-analytische aanpak omgeven met op beheersing gerichte controles en maatregelen. Daartoe wordt altijd verband gelegd tussen de geleverde zorgprestatie en de kosten. "We willen de doelmatigheid van zorg bevorderen en fraude zoveel mogelijk voorkomen. Als een prestatie en de gedeclareerde kosten niet met elkaar overeenkomen, kan sprake zijn van onrechtmatig handelen. Hierbij onderscheiden we onrechtmatig handelen per vergissing ofwel oneigenlijk gebruik en bewust onrechtmatig handelen ofwel fraude."

"Met SAS hebben we ons analytisch vermogen versterkt. Daardoor kan CZ het traditionele systeem van pay and chase gaan verleggen naar prepayment-controle." Marnix Suijkerbuijk Directeur Zorg- en Declaratieservice CZ

 

CZ spant zich in om de processen rond de declaraties voor verzekerden te verbeteren. "We hebben een gedifferentieerde en programmatische aanpak ontwikkeld waarmee we sneller kunnen inspelen op onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe voorziet het SAS Fraude Framework in een combinatie van geavanceerde data-analyse, datamining en netwerkanalyse. Met dit platform hebben we ons analytisch vermogen versterkt en bieden we een geavanceerde aanvulling op de huidige businessrules en tariefcontroles. Daardoor kunnen we het traditionele systeem van pay and chase in de toekomst verder gaan verleggen naar prepayment-controle. Dit houdt in dat we mogelijk onterechte declaraties vaker proactief detecteren en daar direct over in gesprek kunnen gaan met de zorgverleners."

Hybride benadering

De cijfers onderstrepen dat het bij fraudedetectie gaat om het zoeken naar de spreekwoordelijke speld in een hooiberg. In 2013 leidde de uitvoering van achterafcontroles bij zorgaanbieders tot een terugvordering van ruim 65 miljoen euro. Hier komt nog 6 miljoen euro bij die als fraude aangemerkt kan worden.Wat detectie van fraude, ondoelmatigheid en misbruik zo lastig maakt is niet alleen de medische codering, maar ook het feit dat fouten vaak al in het begin van het zorgregistratietraject ontstaan. Dat terwijl zorgverzekeraars de declaraties vaak pas na betaling kunnen controleren.

"De traditionele controle van declaraties is zeer arbeidsintensief, ook voor zorgaanbieders zelf. Bovendien was het erg moeilijk om patronen en verbanden in de enorme brei data te onderkennen. Met de geavanceerde methoden van SAS kunnen we centraal analyses uitvoeren op de grootst mogelijke dataset. Zo sorteert analyse van declaraties en declaratiegedrag van zorgverleners het meeste effect. We kunnen bijvoorbeeld datamining toepassen op alle nota's in onze systemen. Declaraties die afwijken van reguliere patronen komen nu sneller naar boven. Zo kun je veel verder kijken dan alleen naar de voor de hand liggende gevallen. En SAS biedt nog veel meer analytische mogelijkheden."
"Het is nu mogelijk om declaraties te beoordelen op basis van business rules, anomaliedetectie, voorspellende modellen én netwerkanalyse. Met SAS kan ons team eigen modellen en scenario's ontwikkelen om mogelijke afwijkingen te detecteren. De hybride aanpak vergroot de alertheid op foutieve en frauduleuze declaraties. Hiertoe zou ik altijd adviseren om met een multidisciplinair team te werken, waarin naast data-analisten bijvoorbeeld ook  medische professionals deelnemen. Een andere les die we hebben geleerd, is dat het belangrijk is om in gedachten te houden dat de opvolging het  uiteindelijke resultaat bepaalt. Zaak dus om de juiste balans tussen de analyses en de daarop volgende activiteiten te vinden."

Zorgkostenbeheersing 2.0

Vergroten van het analytisch vermogen is slechts één pijler onder de 'zorgkostenbeheersing 2.0-aanpak 'van CZ. "We combineren dit met beleid en communicatie, zodat alle medewerkers alert zijn op signalen van verzekerden over onjuiste declaraties. Ook betrekken we onze 3,4 miljoen verzekerden actief bij het controleren van zorgnota's. Om deze klantparticipatie te vergroten, kunnen verzekerden in Mijn CZ ook signalen van mogelijke vergissingen en misstanden melden, zodat die door ons opgevolgd kunnen worden.
Het totale effect van de nieuwe aanpak zal zich naar verwachting op termijn bewijzen. "In de eerste projecten is de kracht van SAS aangetoond voor declaraties van de geestelijke gezondheidszorg en fysiotherapie. Het werkterrein is nu uitgebreid naar de declaratieprocessen voor medische hulpmiddelen en farmacie. Daarna nemen we ook huisartsenzorg, ziekenhuiszorg en mondzorg onder de loep. Want waar het om tegengaan van verspilling en onrechtmatige zorgkosten gaat, is stilstaan wat ons betreft geen optie."

Bekijk hier een video-interview met Marnix Suijkerbuijk.

 

 

Reacties

SAS en Skarp introduceren analytics-oplossing voor woningcorporaties
3 oktober 2016 [03:24], 12077 views

SAS en Skarp introduceren analytics-oplossing voor woningcorporaties

Om woningcorporaties te helpen hun informatievoorziening transparanter en flexibeler in te richten introduceren SKARP en SAS een cloud-oplossing gebaseerd op SAS Visual An [...]

 

Lees meer  

Hack jezelf naar Florida op SAS Forum
27 september 2016 [11:43], 12641 views

Hack jezelf naar Florida op SAS Forum

Over een week is het zover: SAS Forum Nederland. Naast presentaties van inspirerende sprekers vindt er ook een Mini Hackathon plaats. Inzet: een volledig verzorgde reis na [...]

 

Lees meer  

SAS introduceert Visual Investigator voor detecteren fraude en andere bedreigingen
15 september 2016 [01:11], 19329 views

SAS introduceert Visual Investigator voor detecteren fraude en andere bedreigingen

Of het nu gaat om het opsporen van fraude, het detecteren van virussen of het aanpakken van operationele problemen, je wilt deze zaken het liefst voor zijn. Om organ [...]

 

Lees meer  

Analytics@work: Annet Rigterink, Zilveren Kruis
8 september 2016 [11:32], 16177 views

Analytics@work: Annet Rigterink, Zilveren Kruis

Annet Rigterink is data-analist bij Zilveren Kruis en analyseert onder meer zorgdata. Jezelf blijven ontwikkelen is een belangrijk speerpunt voor Rigterink. In deze [...]

 

Lees meer  

Data-software zoekt mens (m/v)
1 september 2016 [10:31], 19432 views

Data-software zoekt mens (m/v)

De Nationale DenkTank 2016 ging tijdens de Zomerschool gezamenlijk op data-analyse-stoomcursus bij SAS. DenkTanker Victorine van Alphen interviewde data-analist Mark [...]

 

Lees meer  

Maak het openbaar bestuur slimmer met analytics voor IoT
23 augustus 2016 [01:55], 13524 views

Maak het openbaar bestuur slimmer met analytics voor IoT

Met de start van het schooljaar nemen ook de files weer schrikbarend toe. Het antwoord op dit probleem ligt niet in meer asfalt, maar in het toepassen van slimmere m [...]

 

Lees meer  

Analytics in politics: Yes we can!
22 augustus 2016 [10:10], 19650 views

Analytics in politics: Yes we can!

Barack Obama wordt door sommigen ook wel de eerste 'big data' president genoemd. Timothy Prescott werkte in 2011 met een analytics-team voor zijn ‘Yes we can’-campagne. Op [...]

 

Lees meer  

Analytics is business as usual, maak het verschil met machine learning
17 augustus 2016 [02:34], 13417 views

Analytics is business as usual, maak het verschil met machine learning

Patrick Hall is senior Data scientist en spreekt op 4 oktober op SAS Forum over de kansen die machine learning biedt. Lees in dit interview alvast waaro [...]

 

Lees meer  

SAS één van meest innovatieve bedrijven in cybersecurity
9 augustus 2016 [10:49], 28727 views

SAS één van meest innovatieve bedrijven in cybersecurity

Cybersecurity Ventures heeft SAS uitgeroepen tot één van de 50 meest innovatieve leveranciers van cybersecurity-oplossingen ter wereld. De organisatie stelde e [...]

 

Lees meer  

IJshockeyclub houdt fans betrokken met analytics
4 augustus 2016 [03:43], 21170 views

IJshockeyclub houdt fans betrokken met analytics

IJshockeyclub Boston Bruins heeft als thuisbasis de TD Garden. Om de duizenden fans beter te begrijpen en op maat te kunnen bedienen tekenden de club en [...]

 

Lees meer